Fax-Deckblatt
Bitte beachten Sie, dass die farbig hinterlegten Felder, Grau, Rosa etc., der Rechnungsbeträge, in Ihrem Heil- u. Kostenplan unten Rechts, als Fax bei uns nur geschwärzt ankommen. Bitte tragen Sie die Rechnungsbeträge auf dieser Seite ein und faxen Sie als Deckblatt mit. Vermerken Sie bitte den Benutzernamen auch auf dem HKP.
| Benutzername: | |
| Krankenkasse: | |
| Wie weit würden Sie fahren? | |
| ZA Honorar (BEMA): | |
| ZA Honorar (GOZ): | |
| Mat.- u. Laborkosten: | |
| Gesamtsumme: | |
| minus Festzuschuss Kasse: | |
| Eigenanteil: | |